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早泄

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柴胡加龙骨牡蛎汤在男科疾病中的应用

中医中药秘方网 www.21nx.com 发布时间:2019-07-16
柴胡加龙骨牡蛎汤出自 《伤寒论》 中: “伤寒八九 日, 下之, 胸满烦惊, 小便不利, 谵语, 一身尽重, 不 可转侧者, 柴胡加龙骨牡蛎汤主之” 。 原方是由柴 胡、 黄芩、 半夏、 党参、 桂枝、 茯苓、 龙骨、 牡蛎、 大 黄、 铅丹、 生姜、 红枣12味药物组成, 具有和解少阳、 通畅三焦、 镇静安神、 通腑降浊之效。 临床上广泛应 用于治疗精神神经类疾病、 心脏疾病、 消化系统疾病 等 [1] 。 笔者根据中医 “异病同治” 的原则, 运用本方治 疗男科疾病, 取得了满意效果, 现举例介绍如下。

早泄

患者某, 男, 35岁 , 2019-07-16初诊, 主诉 “射 精过快6年余” 。 结婚6年余, 初次性生活就出现早 泄, 每次性生活插入1-2min即射, 自觉不能控制, 影 响夫妻感情。 曾在外院服用 “必利劲” “希爱力” , 以 及滋阴降火中药均未见效。 现患者体瘦面暗, 神情抑 郁, 口苦口干, 腰酸乏力, 小便淋漓不尽, 大便2-3日 一行, 干涩难解, 时有噩梦, 舌质暗红苔腻, 脉弦有 力。 证属肝经湿热, 下注前阴, 精室被扰, 导致射精 控制能力下降。 治以清热利湿, 涩精固射。 药用: 柴 胡15g, 黄芩10g, 姜半夏15g, 党参10g, 桂枝15g, 茯苓 15g, 龙骨20g, 牡蛎20g, 制大黄10g, 生姜15g, 红枣 15g。 共7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者2019-07-16复 诊, 诉用药3d后, 早泄及其他诸症均明显好转, 后间 断服用完药物。 停药后, 自觉症状稍有反复。 嘱其原方连续使用14剂, 后反馈已痊愈, 停药后未见复发。 按: 早泄是临床最常见的性功能障碍疾病之一, 大约有25%-40%的男性在一生中的某一阶段会发生 早泄 [2] 。 目前对于早泄的定义尚有一定的争议, 但是 其射精控制能力下降是关键所在 [3] 。 关于早泄的病 因仍不明确, 其治疗方法多是对症治疗, 整体疗效 欠佳。

本例患者属于原发性早泄, 迭经抗抑郁和改善 勃起的西药, 以及补肾降火中药治疗。不仅疗效欠 佳, 还增加了患者的精神压力, 反而加剧了早泄的症 状。 四诊合参, 患者当属肝经湿热证, 湿邪阻滞气 机, 气滞肝郁; 湿热困脾, 全身困重无力, 下注尿道, 淋漓不尽, 湿热扰乱精室, 射精失控, 引发早泄。 柴 胡加龙骨牡蛎汤中小柴胡汤去甘草疏肝解郁, 加大 黄清利湿热, 合桂枝加龙骨、 牡蛎、 茯苓镇静安神、 收敛固精, 与本病的病机契合, 故效如桴鼓。

勃起功能障碍

患者某, 52岁, 2019-07-16以 “勃起不坚3年 余” 就诊。 患者结婚20年, 近3年逐渐出现勃起不坚, 未射精即萎软, 性欲减退, 性交频率较低。 在外院 查性激素基本正常, 服用 “希爱力” 好转, 停药后仍 不能正常性生活, 后服用各种 “补肾壮阳” 中药、 中 成药均未见到明显效果。 现患者情绪低落, 时有头 晕心悸, 晨起口苦, 胃痛胃胀, 腰酸不适, 大便偏稀 不畅, 日行2-3次, 寐易醒, 舌红苔腻, 脉弦。 既往有 高血压病史15年, 服用降压药控制不佳。 证属湿热 下注, 浸淫前阴, 宗筋驰纵, 而致阳痿。 治以清利湿 热。 药用: 柴胡15g, 黄芩12g, 姜半夏20g, 党参15g, 桂枝15g, 茯苓20g, 龙骨20g, 牡蛎20g, 制大黄6g, 生 姜15g, 红枣15g。 共14剂, 水煎服, 每日1剂。 患者2016 年5月5日复诊, 用药期间同房2次, 均较前明显改善, 成功在阴道内射精。 其它诸症也有不同程度的缓解, 特别是血压基本稳定。 原方续用21剂, 性生活基本正 常, 其他不适基本消失, 舌红苔薄。 自行停用降压药 后血压亦平稳。 半夏减为12g后继续使用21剂巩固治 疗。 后停药嘱其清淡饮食, 未见复发。

按: 勃起功能障碍指阴茎不能达到和维持足够 的勃起以完成满意的性生活。 勃起功能障碍并非一 种局部疾病, 其发病与年龄相关, 是多种疾病共有 的临床表现。 磷酸二酯酶5抑制剂 (PDE5i)是目前治 疗勃起功能障碍的一线药物, 虽然其总有效率可达 80%, 但存在远期疗效欠佳、 停药后易复发等缺点 [4] 。 中药治疗勃起功能障碍方面具有独特的优势, 可以 通过调整全身的功能状态来治疗, 但由于其对辨证 论治的要求和个人差异情况, 医者辨证用药能力和 经验显得非常重要。

长期以来, 一味地 “补肾壮阳” 成为治疗勃起功 能障碍等性功能障碍最大的误区, 深入患者及部分 医者之心。 由于社会生活习惯的改变, “肾阳虚” 证型 在临床中并不多见, 一味补肾壮阳只会南辕北辙。 本 例患者即为典型的湿热下注证型, 多次补肾壮阳治 疗, 疗效必然欠佳。 值得一提的是, 本例患者合并高 血压病, 可能与湿热瘀滞经络, 血脉不通有关。 人体 通过增加血管张力来疏通血管, 导致血压增高。 湿热 得化, 瘀滞已通, 血压自然恢复正常。 其他症状同血 压增高一样, 随着湿热缓解, 诸症亦减轻, 这也反映 了异病同治的特点。

性欲低下

患者某, 33岁, 2019-07-16以 “性欲低下2年 余” 就诊。 患者结婚5年余, 生育1胎, 夫妻感情可。 近2年来出现性欲减退, 勃起功能时好时差, 射精快 感缺乏, 性生活频率1月不足1次。 既往有 “抑郁病” 病史6年余, 经治疗后好转, 近2年来有所加重。 患者 平素情绪消沉, 头晕乏力, 心慌胸闷, 易恶心欲吐, 咽部不适, 食欲低下 , 大便偏干, 入睡困难, 舌暗红苔 腻, 脉滑。 辨证为肝经郁热。 治以疏肝解郁, 清热利 湿。 药用: 柴胡18g, 黄芩15g, 姜半夏20g, 党参15g, 桂枝12g, 茯苓15g, 龙骨20g, 牡蛎20g, 制大黄10g, 生姜15g, 红枣15g。 共14剂, 水煎服, 每日1剂。 患者 3月23日复诊, 性欲有所恢复, 用药期间成功同房一 次, 性快感较前改善, 情绪稍好转, 余症亦有缓解。

补诉时有胃胀, 原方合半夏厚朴汤: 加厚朴12g, 苏叶 10g, 再用14剂, 水煎服, 每日1剂。 三诊(2016年4月8 日 ) : 诉性欲明显改善, 情志可控, 大便正常, 入睡基 本正常。 原方半夏改为15g, 大黄减为6g, 继用30剂。

按: 男性性欲低下是指成年男子持续或反复地 对性幻想和性活动不感兴趣, 出现与其自身年龄不 相符的性欲望和性兴趣淡漠, 进而表现性行为表达 水平降低和性活动能力减弱, 甚至完全缺乏。 性欲是 以大脑中枢、 神经、 激素为生理学基础, 又与人类复 杂的心理活动密切相关。 因此, 导致性欲低下的原因 是多方面的, 其中, 精神心理因素, 特别是抑郁状态 是最常见因素。 抑郁症患者易受外界影响, 产生焦虑 和压抑交织的心理紊乱状态, 干扰大脑皮层的功能, 导致性欲低下 [5] 。 本例性欲低下患者考虑是为抑郁症 所致, 同时抗抑郁药物亦会加重病情。

抑郁症属于中医 “郁证” 的范畴, 大多由于情志 不舒、 体质因素等原因致肝失疏泄、 脾失健运、 心失所养、 脏腑阴阳气血失调, 其中以肝失疏泄、 气机不 调为主要病机。 《医方论·越鞠丸》云: “郁病必先气 病” 。 《古今医统大全·郁证门》云: “郁为七情不舒, 遂成郁结, 既郁之久, 变病多端” 。 因此, 气郁日久必 有气、 血、 食、 湿、 痰、 火郁之复杂变化, 六郁之间又 常常相互夹杂, 最后致气郁化火、 痰热内扰复杂之 证 [6] 。 治以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳, 豁痰清热, 镇惊安神, 少阳枢机得畅。 合用半夏厚朴汤加强理气 化痰之效, 疗效更佳, 性欲得复, 诸症可解。 现代药 理研究也表明, 柴胡加龙骨牡蛎汤具有明显的抗抑 郁作用, 能够保护海马神经元, 调节下丘脑-垂体- 肾上腺轴功能, 增加脑内单胺类递质 [7-8] 。

功能性不射精

患者某, 男, 36岁, 2019-07-16初诊。 主诉: 夫妻同房, 不能射精3年余。 患者结婚3年余, 性交时 不能射精, 性欲及阴茎勃起均正常。 每次性交30min 以上, 因体力不支而终止, 无性高潮感觉, 无精液流 出, 手淫可射精。 其妻已35岁, 因不能受孕而诊。 患 者平素口干, 疲劳懒言, 易胸闷心悸, 时有胃胀, 舌淡 红苔腻, 脉弦细。 辨证为气滞湿阻、 精道不通, 治以 疏肝通络。 药用: 柴胡15g, 黄芩6g, 姜半夏15g, 党参 10g, 桂枝15g, 茯苓15g, 生龙骨20g, 生牡蛎20g, 制 大黄6g, 生姜15g, 红枣15g, 麻黄6g。 共7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者2019-07-16复诊, 同房已有少量 精液流出, 余症亦减。 效不更方, 原方再用14剂, 患 者同房已能正常射精。 2月后其妻因月经延期来查血 HCG, 确诊已怀孕。

按: 不射精症是指阴茎能正常勃起和性交, 但是 达不到性高潮和获得性快感, 不能射出精液, 或是 在其他情况下可射出精液, 而在阴道内不射精。 功能 性不射精症约占不射精症90%, 主要病因有心理因 素、 性技巧和性疲劳等。 其中, 以心理因素最为常见, 如, 精神创伤、 夫妻关系不协调、 性生活环境不佳、 既往性生活不成功导致的焦虑等都会影响到性生活 的各个环节, 导致不射精的发生 [9] 。

中医称不射精症为 “精瘀” “精闭” , 中医文献 中早有记载, 隋朝《诸病源候论》中言: “精不能射 出, 但聚于阴头, 亦无子” , 唐代 《备急千金要方》 言: “能交接, 而不施泄” , 清代《医贯》有 “久战而尚不 泄” 等记载, 但仅限于描述症状, 缺乏治疗方法。 中 医学认为, “肝主疏泄” , 而足厥阴肝经入阴中, 绕阴 器。 因此, 不射精症与肝经密切相关, 同时常伴有性 心理异常 [10] 。 本例患者四诊合参, 一派肝经郁滞, 化 湿化热之象。 方证对应, 以柴胡加龙骨牡蛎汤行气 化湿, 清热安神。 加用麻黄兴奋中枢神经, 增强兴奋 性, 促进精路平滑肌收缩, 有利于射精 [11] 。

遗精

患者某, 男, 25岁, 2019-07-16初诊, 主诉频 繁遗精2年余。2年前因备孕服用保健品后出现频 繁遗精, 每周2-3次, 甚则1夜2-3次, 即使行完房事, 当晚仍有遗精, 痛苦不堪, 性欲及勃起尚可, 射精过 快。 来诊见体瘦面黄, 神情抑郁, 遇事易惊, 口干, 时 有胸闷, 腰酸乏力, 胃部不适, 噩梦较多, 小便黄, 大 便偏干, 舌暗红苔腻, 脉弦。 辨证为湿热内盛, 惊扰 精室。 治以清热化湿, 固精定惊。 药用: 柴胡15g, 黄 芩10g, 姜半夏15g, 党参10g, 桂枝15g, 茯苓15g, 龙 骨20g, 牡蛎20g, 制大黄10g, 生姜10g, 红枣10g。 共 7剂, 水煎服, 每日1剂。 2019-07-16复诊诉用药期 间遗精一次, 余症减轻, 时有入睡困难。 考虑虽有湿 热, 而遗精日久, 难免阴伤, 原方加用酸枣仁20g, 继 用14剂。 三诊(2019-07-16 ) : 来诉睡眠显著改善, 遗精未作, 原方去大黄再用14剂, 后来诉已痊愈。

按: 遗精的病因较多, 常见的有神经衰弱、 前列 腺炎、 包皮过长等。 然本例并无此类因素, 究其原因 可能与服用补肾类保健品有关。 奈其脾胃运化不足, 湿热内滞, 下注精室, 引起遗精。 正如《明医杂著·梦 遗精滑》所述: “梦遗、 精滑, 世人多作肾虚治, 而用 补肾涩精之药不效, 殊不知此症多属脾胃, 饮酒浓味 痰火湿热之人多有之。 盖肾藏精, 精之所生, 由脾胃 饮食化生, 而输归于肾。 今脾胃伤于浓浓, 湿热内郁, 中气浊而不清, 则其所化生之精, 亦得浊气。 肾主闭 藏, 阴静则宁。 今所输之精, 既有浊气, 则邪火动于 肾中, 而水不得宁静, 故遗而滑也” 。 柴胡加龙骨牡 蛎汤可清利肝经及脾胃湿热, 兼以健脾固本、 安神定 惊, 切合病机, 故收良效。

慢性前列腺炎

患者某, 男, 34岁 , 2019-07-16初诊。 主诉: 小 腹坠胀不适伴尿急3年余。 3年前无明显诱因出现小 腹坠胀、 尿急、 尿不尽, 屡经抗生素、 α受体阻滞剂及 补肾中药治疗无效。 患者心情烦躁, 疲劳乏力, 口干 易渴, 稍进凉食则胃痛, 腰酸, 少腹坠胀不适, 牵及腹 股沟, 小便急迫, 尿不尽, 大便2日1行, 偏干, 失眠多 梦, 舌暗红苔腻, 脉弦。 辨证为湿热下注, 治以清热利 湿。 药用: 柴胡15g, 黄芩10g, 姜半夏15g, 党参15g, 桂 枝10g, 茯苓15g, 龙骨20g, 牡蛎20g, 制大黄10g, 生姜 10g, 红枣20g。 共7剂, 水煎服, 每日1剂。 患者2015年10 月28日复诊, 诉坠胀及尿急均改善, 余症减轻。 原方再 进14剂, 症状大减。 原方去大黄, 续用14剂巩固治疗。

按: 慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或某些 非感染因素作用下, 患者出现以骨盆区域疼痛或不 适、 排尿异常等症状为特征的一组疾病, 其具体病 因、 发病机制和病理生理学改变还不十分确切。 本 病属于中医学 “精浊” “白浊” 等范畴。 中医治疗慢性 前列腺炎取得了一定的进展, 其治疗特点和优势在于 辨证论治。 根据大样本的流行病调查, 本病湿热下注 证型最为常见, 约占92.44% [12] 。 本例患者作为典型病 例, 属于湿热下注型。 但由于现代医学的疗效不足及 补肾误治, 终致缠绵不愈, 加重了患者的精神压力。 据报道, 慢性前列腺炎患者的精神心理症状发生频 度非常高, 国外多数学者认为, 80%以上的慢性前列 腺炎患者会出现某种精神心理方面的问题, 其中, 20%-50%患者可能会表现的十分严重 [13] 。 柴胡加龙 骨牡蛎汤由小柴胡汤加减而成, 具有和解少阳、 疏肝 解郁、 清利湿热之效。 不仅可以有效治疗泌尿系统 炎性反应, 且能疏解患者抑郁心理, 安情定志。

小结

柴胡加龙骨牡蛎汤为少阳枢机不利, 气郁化湿 生热, 入血扰神而设, 其运用范围主要是以神志症状 为突出表现的少阳病。 黄煌教授也认为, 柴胡加龙骨 牡蛎汤可以看作神经精神镇静剂, 且具有双向调节 作用, 对于亢奋型精神异常可以镇静, 对于抑郁型可 以疏肝解郁 [14] 。 徐灵胎在《伤寒论类方》中述: “此 方能下肝胆之惊痰, 以之治癫痫必效” 。

运用本方首先是针对柴胡体质和柴胡证, 其特 征性症状是胸胁苦满, 与抑郁、 烦惊等精神症状似。 “胸胁苦满” 主要表现在患者常自觉有胸膈间的满 闷感和胁肋下的气胀感, 主诉为 “胸闷” “胸痛” “心 慌” “腹胀” “嗳气” 等 [15] , 文章所写病案均伴随明显 此类症状。 若将 “胸胁苦满” 加以延伸, 可将身体的 侧面、 腰胯部、 腹股沟、 单侧小腹和睾丸酸痛不适归 为柴胡证, 即为慢性前列腺炎的典型症状, 如, 本文 所写的慢性前列腺炎患者伴有腹股沟和少腹坠胀不 适。 本方精神症状主要表现抑郁、 烦躁, 患者多伴有 精神刺激或长期压力, 甚者表现抑郁症、 焦虑症和精 神分裂症, 如, 前文所叙的性欲低下患者伴有明显的 抑郁症, 其他病案患者亦有不同程度的抑郁或烦躁 情绪。

值得注意的是, 本方证原是柴胡证误下 , 造成半 表半里之热邪趁虚入里所致。 但方中桂枝的应用, 似 与全方和解少阳、 清热利湿不符。 其实本方包含桂枝 证, 即原文中的 “惊” , 是由误下后胃虚, 邪热水气上 攻所致, 故用桂枝平冲降逆, 茯苓利小便。 因此, 患 者多伴有惊悸, 脐腹部的跳动感, 以及莫名恐惧感、 睡眠障碍, 特别是噩梦。 以上几个病案均伴有不同程 度的睡眠障碍或惊悸感。 原方中的铅丹原为镇静安 神所设, 但因为毒性较大, 临床有报道可致贫血 [16] 。 故临床多不用, 或用磁石、 珍珠母等替代。 以上诸病, 虽证候各异, 病情不同, 然核心方证 一致, 病机相同, 故一方可治, 局部稍作调整。 这充 分体现了中医异病同治、 辨证论治的核心理念。

来源:中华中医药杂志 作者: 孙大林 金保方
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